Rational Prescription For Hypercholesterolemia Using PBL And EBM Approach

Index Preface Case Scenario Information Other Drugs Indication Efficacy Risk Cost Prescription Pat Edu & FU Rx Conclusion Conclusion References

พิจารณาข้อบ่งชี้ในการใช้ยา (indication) 1.1 หลักฐานที่สนับสนุนว่าผู้ป่วยเป็นโรค Primary (Polygenic) Hypercholesterolemia (or HLP type 2a) 2(1),31(1) 1) ผู้ป่วยรายนี้เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Dyslipdemic โดยกำลังทานยา gemfibrozilอยู่ โดยไม่มีประวัติการใช้ยาหรือโรคที่น่าจะเป็นสาเหตุของ hypercholesterolemia จึงน่าจะเป็น primary hypercholesterolemia และเนื่องจากผู้ป่วยมีเพียงระดับ LDL ที่สูง จึงน่าจะเป็นHPL 2a 2) มีระดับ total cholesterol ในเลือด 274 mg/dl ซึ่งตาม NCEP ATP III จัดอยู่ในระดับ High Total cholesterol (mg/dl) < 200 Desirable 200 – 239 Border high > 240 High 3) มีระดับ LDL - cholesterol ในเลือด 202.2 mg/dl ซึ่งตาม NCEP ATP III 27 จัดอยู่ในระดับ Very High LDL – cholesterol (mg/dl) < 100 Optimal 100-129 Near Optimal / Above optimal 130-159 Border high 160-189 High ³ 190 Very high นอกจากนี้ยังมี 10 year-risk for CHD ตาม Framingham Table เท่ากับ 25% โดยผู้ป่วยมี risk ของการเกิด CHD ได้แก่เพศชาย , อายุมาก(65ปี) , เป็นโรคความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง 4) จาก New Zealand guideline on management of dyslipidemia and raise blood pressure from BMJ พบว่า ผู้ป่วยรายนี้มีอายุ 65 ปี Total cholesterol/HDL = 274/44 = 6.22 , Bp = 148/86 mm Hg ได้ moderate 5-year CVD risk คือประมาณ 15-20% 1.2 สาเหตุและกลไกของการเกิดโรค 5(2),16(2),19(1),34(1) ภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติ อาจเกิดจากสาเหตุ 3 ประการ คือ 1) ภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติ ชนิด primary 2) ภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติ ชนิด secondary 3) ภาวะความปกติของระดับไขมันในเลือดจากอาหาร (dietary dyslipidemia) Primary dylipidemia ภาวะนี้เป็นความผิดปกติจากสาเหตุทางพันธุกรรม โรคที่พบบ่อยในกลุ่มนี้ คือ polygenic hypercholesterolemia , familial combined hyperlipidimia , familial hypercholesterolemia (FH) และ familial defective apo B100 Secondary dylipidemia ภาวะนี้เกิดจากโรคทางกาย หรือยาบางชนิดที่มีผลต่อขบวนการสร้างและสลาย lipoprotein ทำให้ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ สาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้ cholesterolในเลือดสูง ได้แก่ hypothyroidism , cholestasis , neprotic syndrome , obstructive liver disease , Anorexia nervosa , ยา progestogen บางชนิด และ thiazide เป็นต้น Dietary dyslipidemia การบริโภคอาหารที่ก่อให้เกิดภาวะ LDL-C ในเลือดสูงคือ อาหารที่มีกรดไขมันอิ่มตัวมาก ได้แก่ กะทิ หมูสามชั้น เนยเหลว เนยเทียมแข็ง เนื้อสัตว์ ไส้กรอก เป็นต้น และ/หรือรับประทานอาหารที่มี Cholesterol สูงได้แก่ ไข่แดง เครื่องในสัตว์ อาจจัดกลุ่มนี้อยู่ในกลุ่ม primary dyslipidemia จากที่เราวินิจฉัยโรคนี้ว่าเป็น primary hypercholesterolemia ชนิด Polygenic Hypercholesterolemia พบว่ามีกลไกการเกิดโรคดังนี้ โรคนี้เป็นโรค hypercholesterolemia ที่พบได้บ่อยที่สุดโดยพบว่ามี blood cholesterol อยู่ระหว่าง 240-350 mg/dl สาเหตุเริ่มต้นเป็น polygenic Multiple gene และปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม (multifactorial) มีผลในการเกิดโรคนี้ โดยพบว่ามีทั้งการผลิตที่มากเกินไปของ LDL และลดการ catabolism ของ LDL-C อีกด้วย ส่วนความรุนแรงของโรคอาจเพิ่มขึ้นโดยการกินอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวและ cholesterolสูง , อายุและ Physical activity โดยโรคมีจะมีระดับ plasma TG และ HDL ปกติ นอกจากนี้ gene อาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับ metabolism ของ cholesterol และ bile acid 1.3 การดำเนินของโรคเป็นอย่างไรถ้าไม่ได้รับการรักษา (โรคนี้หายเองได้หรือไม่ ) 20(1),32(1) เนื่องจากจริงๆแล้วผู้ป่วยรายนี้เป็นทั้งโรค Hypercholesterolemia และ Hypertension โดยทั้ง 2 โรคนี้ไม่สามารถหายเองได้ รวมทั้งถ้าไม่ได้รับการรักษาจะทำให้เกิดผลตามมามากมาย ซึ่งทั้ง 2 โรคนี้มีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกันจึงจะขอกล่าวรวมกัน ทั้งโรค Hypertension และ Hypercholesterolemia เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของ cordiovascular disease ทั้ง coronary และ cerebrovascular complication เช่นstroke , myocardial infarction , Heart failure , TIA , new angina เป็นต้น ซึ่งเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยมีรายงานพบว่า age-adjusted risk of coronary heart death ในคนที่มี plasma cholesterol สูง (>245 mg/dl) และมี Blood pressure สูง (Systolic BP > 142 mmHg)มีค่าสูงเป็น 10เท่าของคนที่มีค่าเหล่านี้ปกติ (Systalic BP < 118 mmHg และ serum cholesterol < 182 mg/dl จาก NCEP ATP III ผู้ป่วยรายนี้มี 10-year risk = 25 % และมี LDL = 202.2 mg/dl (³130 mg/dl) จึงควรใช้ทั้ง Drug Therapy และ TLC (therapeutic Life Style Change) นอกจากนั้นยังมี systemic review ที่เป็น randomized , double blind ในปี 1995 จากBandofier มีค่า NNT สำหรับ Lipid lowering drug ใน primary prevention ดังนี้ NNT (7 trials) MI or death 69 (54-99) MI 78 (60-121) CV death 347 (209-1980) All death 931 (212-nobenefit) และพบว่ามีค่า NNT น้อยลงอีกใน secondary prevention ดังนี้ NNT All Diet only HMG-CoA reductose (7 trials) inhibitor (9 trial) MI or CV death 16 15 15 (13-19) MI 28 23 23 (18-31) cv death 33 53 44 (34-67) All death 37 41 37 (28-58) จึงน่าจะสรุปได้ว่า การใช้ Lipid Lowering therapy (diet , phamacoceuticals) มีประโยชน์จริง 1.4 การให้ยาลดระดับไขมันในเลือดเป็นประโยชน์อย่างไร20(1),32(1),36(1),37(1) การให้ยาลดระดับไขมันในเลือดและยาลดความดันเป็นประโยชน์อย่างยิ่งในการเพิ่ม Quality of Life รวมทั้งการลดอัตราการเกิด morbidity และ mortality จาก Cardiovascular disease ต่างๆ เช่น coronary heart disease , infarction , stroke , new angina , myocardialTIA , CHF , etc นอกจากนี้การให้ยาลดระดับไขมันในเลือดในกลุ่ม statin ยังลด risk ของacute cerebravascular complications (stroke and transient ischemic attack) โดยเราสามารถศึกษาได้จากงานวิจัยต่างๆที่มีการแสดงว่า มีค่า number event per 1,000 , odd ratio , relative risk และabsolute risk reduction (ARR) ลดลงจริง ดังนี้ - จาก Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) ซึ่งเป็น metaanalysis พบว่า การให้ยาในกลุ่ม Statins เทียบกับ placebo ในผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูง พบว่า ในคนที่มี diastolic BP 80-89 mmHg (พระสมจิตร 86 mmHg) การใช้ยา Statins เทียบกับ placebo มี relative risk (RR) of cardiovascular complication เท่ากับ –38% จึงสามารถสรุปได้ว่า ยาลดระดับไขมันในเลือดมีประโยชน์ในการลด Cardiovascular complication - มีอีกการศึกษาของ 4S 37(1) ในปี 1997 ใช้4,444 men and women ทำการศึกษา 4.5 ปี โดยใช้ randomized control trial เทียบประสิทธิภาพ ระหว่าง simvastatin กับ placebo พบว่า simvastatin ลด TC ได้ 25 % ลดLDL-Cได้ 35% เพิ่มHDL-C ได้ 8% และยังลดCHD death , stroke , Total mortality , CHD death + non fatal MI ได้ 42% , 30% , 30%และ24%ตามลำดับ สรุป simvastatin มีผลในการลด TC , LDL-C ได้จริง รวมทั้งยังสามารถลดcardiovascular complication ได้อีกด้วย - นอกจากนั้นยังมี systemic review ที่เป็น randomized , double blind ในปี 1995 จากBandofier มีค่า NNT สำหรับ Lipid lowering drug ใน primary prevention ดังนี้ NNT (7 trials) MI or death 69 (54-99) MI 78 (60-121) CV death 347 (209-1980) All death 931 (212-nobenefit) และพบว่ามีค่า NNT น้อยลงอีกใน secondary prevention ดังนี้ NNT All Diet only HMG-CoA reductose (7 trials) inhibitor (9 trial) MI or CV death 16 15 15 (13-19) MI 28 23 23 (18-31) cv death 33 53 44 (34-67) All death 37 41 37 (28-58) จึงน่าจะสรุปได้ว่า การใช้ Lipid Lowering therapy (diet , phamacoceuticals) มีประโยชน์จริง - จากcochrane Abstract พบว่า การใช้ multi risk factor intervention ทั้งลด Total cholesterol , BP , เลิกสูบบุหรี่ใน General population (Low risk) มีผลลด mortality จาก coronary heart disease ได้ประมาณ 10% 1.5 การใช้ยาอาจเกิดผลเสียมากกว่าผลดีหรือไม่ ผลเสียคืออะไร 16(3),20(1) การให้ยาเป็นประโยชน์อย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีระดับcholesterol ในเลือดสูง โดยยาจะช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมระดับ cholesterol ในเลือดได้ ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด cardiovascular complication ต่างๆได้ เช่น stroke , Transient , schemic heart disease , atherosclerosis , heart failure , coronary artery disease เป็นต้น นอกจากนี้ยังช่วยลดอัตราการตายและทุพลภาพจากโรคต่างๆเหล่านี้ได้อีกด้วย ส่วนผลเสียจากการใช้ยาลดไขมันโดยทั่วไป ได้แก่ อาการแน่นท้อง ท้องเสียหรือท้องผูก ผลต่อตับทำให้ระดับ transaminase ( SGOT , SGPT) เพิ่มขึ้น ยาในกลุ่ม HMGCoA inhibitor และ fibrate อาจทำให้ระดับ CPK เพิ่มขึ้น ในรายที่รุนแรงอาจเกิด myopathy , myoglobinuria และไตวายได้ กล่าวโดยสรุปการใช้ยาลดไขมันพบว่ามีผลดีมากกว่าผลเสีย 1.6 วิธีการอื่นที่ดีกว่าการใช้ยาหรือต้องทำร่วมกันไปด้วย 2(3),16(4) เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีระดับ LDL-cholesterol สูงมากจึงต้องใช้ทั้ง Therapeutic Lifestyle Changes (TLC) ร่วมไปกับ Drug Therapy Therapeutic Lifestyle Change ที่สรุปได้จาก NCEP ATPIII ได้แก่ 1) อาหาร 1รับประทานอาหารที่ให้พลังงานแต่พอควร 2รับประทานไขมันทั้งหมดไม่เกินร้อยละ30ของพลังงานที่ได้รับ 3รับประทานไขมันที่มีสัดส่วนของกรดไขมันอย่างเหมาะสม ดังนี้ -รับประทานกรดไขมันอิ่มตัวให้น้อยกว่าร้อยละ10ของพลังงานที่ได้รับ - รับประทานกรดไลโนเลอิก (linoleic acid) ร้อยละ7-10ของพลังงานที่ได้รับ - รับประทานกรดแอลฟา-ไลโนเลนิก ร้อยละ0.5-1.0 ของพลังงานทั้งหมด - รับประทานกรดโอเลอิก (oleic acid) ร้อยละ 10-15 ของพลังงานทั้งหมด 4 รับประทานโคเลสเตอรอลไม่เกินวันละ 300มก. 5 รับประทานโปรตีนร้อยละ 15-20 ของพลังงานที่ได้รับ โดยเลือกรับประทานเนื้อสัตว์ที่ไม่มีไขมันมาก 6 รับประทานคาร์โบไฮเดรต 55-60ของพลังงานที่ได้รับ ประเภทของคาร์โบไฮเดรต ที่ควรรับประทานคือ คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน(complex carbohydrate) 7 รับประทานผักและผลไม้เพิ่มขึ้น ควรรับประทานผักและผลไม้ในปริมาณที่ใกล้เคียงกันไม่ควรรับประทานผลไม้ที่มีรสหวานจัดมาก 2) Increase physical activity 3) การควบคุมน้ำหนักตัว 4) การหยุดสูบบุหรี่ 5) ลดการดื่ม alcohol 6) พักผ่อนคลายเครียด