Rational Prescription For Hypercholesterolemia Using PBL And EBM Approach

Index Preface Case Scenario Information Other Drugs Indication Efficacy Risk Cost Prescription Pat Edu & FU Rx Conclusion Conclusion References

11. สรุปผลการรักษา ( Conclusion of Rx) 11.1 ต้องเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยหรือเปลี่ยนแปลงการรักษาหรือไม่ พิจารณาจากผลการรักษา 1) สามารถควบคุมระดับไขมันในเลือดได้ตามเป้าหมายและไม่พบผลข้างเคียงจากยา เนื่องจากโรคนี้เป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้และต้องการการรักษาอย่างต่อเนื่อง เราจึงพิจารณาให้ใช้ยาขนาดเดิมต่อไป 2) ถ้าหากไม่สามารถควบคุมระดับ cholesterol ในเลือดได้ตามเกณฑ์ พิจารณาหาสาเหตุ เช่นพิจารณาข้อบ่งชี้ ประสิทธิภาพยาและpatient compliance แล้ววินิจฉัยโรคใหม่ หรือเพิ่มขนาดของยา (เนื่องจากการลดระดับ cholesterolจะเป็นสัดส่วนโดยตรงกับขนาดของยาที่ใช้) เท่าที่จำเป็นและไม่เกิดผลข้างเคียง เนื่องจากการเพิ่มขนาดยาอาจทำให้ผลข้างเคียงต่างๆ เช่น hepatotoxicity , myopathy , GI irritation เพิ่มมากขึ้นได้ โดยวิธีการป้องกันผลข้างเคียงเหล่านี้อาจทำได้โดยนัดผู้ป่วยมาทำ Liver function test และmuscle enzyme อย่างสม่ำเสมอ รวมทั้งเพิ่มขนาดยาเท่าที่จำเป็น เนื่องจากยานี้มีประสิทธิภาพในการลด cholesterolดีมากเมื่อเปรียบเทียบกับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นถือว่ายอมรับได้ เนื่องจากผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นถือว่าน้อยมากและป้องกันได้เมื่อเทียบกับประสิทธิภาพของยา นอกจากนี้การเปลี่ยนเป็นยาอื่นยังไม่มีความจำเป็นเนื่องจากผู้ป่วยยังไม่เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงจากการใช้ยา รวมทั้งยานี้ก็มีประสิทธิภาพที่ดีในการลดระดับcholesterolในเลือด 3) ถ้าเกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงจากการใช้ยานี้ซึ่งทำให้ไม่สามารถเพิ่มขนาดของยาหรือใช้ยานี้ต่อไปได้ ให้หยุดยาแล้วพิจารณาเปลี่ยนยาโดยอาจเปลี่ยนไปใช้ยาในกลุ่ม Bile acid sequestrants เช่น cholestyramine ซึ่งมีฤทธิ์ลด plasma LDL – cholesterol ได้ประมาณ 20% โดยการใช้ยานี้อาจทำให้เกิดอาการในระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูกได้ นอกจากนี้ยังอาจเพิ่มระดับของ Triglyceride ในเลือดได้ ประมาณ 5-10% โดยอาจลดความเสี่ยงดังกล่าวโดยการให้ nicotinic acid ร่วมด้วย ซึ่งจะช่วยลดระดับ TG ได้ประมาณ 20-50% โดยเมื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยากับ side effect แล้วถือว่ายอมรับได้เนื่องจาก side effectที่เกิดขึ้นมีเพียงเล็กน้อยและผู้ป่วยรายนี้ก็มีระดับ triglyceride ในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ 11.2 ระยะเวลาในการรักษาครบถ้วนแล้วหรือไม่หรือต้องรักษาต่อเนื่อง 1) เนื่องจากโรคนี้เป็นโรคที่ไม่หายขาดต้องรับการรักษาตลอดชีวิต โดยให้นัผู้ป่วยมาพบอยู่สม่ำเสมอเพื่อดูระดับความรุนแรงของโรคว่าสามารถควบคุมได้หรือไม่ และต้องย้ำให้ผู้ป่วยต้องใช้ยาอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงของโรคแทรกซ้อน เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease) เป็นต้น 2) ถ้าหากผู้ป่วยขาดการติดต่อโดยไม่มา Follow up ตามที่นัดหมายไว้ให้พยายามติดต่อผู้ป่วยโดยอาจเป็นทางไปรษณีย์หรือทางโทรศัพย์เพื่อหาสาเหตุที่ผู้ป่วยไม่ได้มาตามนัดจะได้หาวิธีแก้ไขและนัดหมายครั้งใหม่ต่อไป 3) หากผู้ป่วยเสียชีวิตให้ค้นหาสาเหตุการเสียชีวิตของผู้ป่วยโดยอาจทำ autopsy เนื่องจากโรคนี้ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะเสียชีวิตจาก cardiovascular disease เช่น coronary heart disease , stroke เป็นต้น 12 ติดตามผลการรักษา^27(2) “ กำหนดสถานการณ์ว่าผู้ป่วยได้กลับมาพบท่านตามที่ท่านนัดไว้ ผู้ป่วยให้ประวัติว่า หลังจากกินยาที่ให้ไปรู้สึกมวนในท้อง แต่ยังกินยาต่อไปอีก แต่ก็ยังคงรู้สึกมวนท้องอยู่ จึงหยุดกินยาไปหลังจากกินยาไปทั้งสิ้น 5 เม็ด อยากจะให้หมอเปลี่ยนยาเพราะสงสัยจะแพ้ยาที่หมอให้ ” จากข้อมูลข้างต้นปัญหามวนท้องที่เกิดขึ้นเป็น side effect ที่เกิดจากการใช้ยา แต่จะสามารถหายเองได้หากใช้ยาต่อไปอีกสักระยะ จึงควรอธิบายทำความเข้าใจกับผู้ป่วยโดยไม่ต้องเปลี่ยนยาหรือdose ที่ให้