 ข้อมูลเบื้องต้น
ระบุปัญหาของผู้ป่วย
(definite patient
problem)
ปัญหาของผู้ป่วย
มีดังนี้
(1) Dizziness
for 3 hours
(2) Elevated blood
pressure (148/86 m.m. Hg) แม้จะใช้ยา
metoprolol และ
proponolol (Hypotensive drugs)มาเป็นเวลา
5 เดือนแล้ว
(3) High blood
cholesterol (274 mg./dl)
(4)
High blood LDL – cholesterol (202.2
mg/dl) (คิดจาก LDL – cholesterol = total
cholesterol - HDL – TG/S) 1(1)แม้จะใช้ยาgamfibrozil(Lipid Lowering
agent) มา
เป็นเวลา
5 เดือนแล้ว
(5)
Obesity (BMI = 30.08 kg./m2) 3(1)
(6)
History of Dizzinessหลังฉันยา
Hidil (gamfibrozil) (Lipid Lowering
agent)
(7) Histry of
right knee pain
(Osteoarthritis) that
can’t be relieved
by Norgesic
(or phenadrine citrate , aspirin , caffeine) and piroxicam (20 mg)
(8) Impair
fasting glucose (IFG) (FPG =
124 mg/dl) 30(1) (ในคนไข้รายนี้จะ
ทำการเจาะ
FPG มากกว่า
1 ครั้ง)
(9) Old
age (65)
(10) พระสงฆ์
(11)
male
การวินิจฉัยโรคให้ได้อย่างถูกต้อง(Ensure
Correct Diagnosis)
วินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้ว่าเป็นโรค“Primary
(Polygenic) Hypercholesterolemia (or Hyperlipoprotienemia
HLP type 2a) with essential hypertension stage1 , right knee
osteoarthritis impair fasting
glucose (IFG) and obesity Class I (10 years risk
for CHD = 25% , 5-year risk
for CVD = 15-20 %)”
หมายเหตุ
criteria ประกอบการวินิจฉัยข้างต้น
(1) การวินิจฉัย hypercholesterolemia2(1)
โดยใช้ criteria ของ Third
Report of the
National Cholesterol Education
Program (NCEP) ATP III
classification
Total cholesterol
(mg/dl)
< 200 Desirable
200 – 239 Border high
> 240 High
ในผู้ป่วยรายนี้มี cholesterol
274 mg/dl จึงจัดอยู่ในกลุ่ม
high
(2) การวินิจฉัย
Very high
LDL – cholesterol2(1)
โดยใช้ criteria ของ
NCEP
ATP III classification
LDL –
cholesterol (mg/dl)
< 100 Optimal
100-129 Near Optimal / Above optimal
130-159 Border high
160-189 High
³ 190 Very high
ในผู้ป่วยรายนี้เราคิด
LDL
– cholesterol จากสูตร
LDL
– Cholesterol = Total
Cholesterol – HDL – TG/5
ได้เท่ากับ
202.2 mg/dl
จึงจัดอยู่ในกลุ่ม
very high (³ 190 mg/dl)
(3) การวินิจฉัย
Hypertension4(1)
โดยใช้ criteria จาก JNC VI Classification of
Blood Pressure for
adult age 18
and older
Hypertension SP(mm Hg) DP(mm Hg)
Stage 1
140-159 or
90-99
Stage2
160-179 or
100-109
Stage3 ³ 180 or
³ 110
โดยใช้ค่าเฉลี่ยblood pressure
2 ครั้งหลังสุด
คือ 150/90 และ 148/86
ได้ 149/88
mm Hg ซึ่งจัดอยู่ใน
Stage 1
แต่เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีประวัติใช้ยาลดความดัน
คือ propanolol และ metoprololจึงไม่สามารถบอก
stage ที่แน่นอนได้
บอกได้แต่ว่าผู้ป่วยรายนี้มี
Hypertension เนื่องจากแม้ใช้ยาลดความดันแล้วจะมีอาการของ Hypertension อยู่
หรือเราอาจใช้ความดันหลังสุดก่อนใช้ยา
คือ 140/90 ซึ่งก็อยู่ใน stage1 เช่นเดียวกัน
(4) การวินิจฉัย obesity3(1)
ใช้ Classification of
overweight and obesity
by BMI
BMI = น้ำหนักผู้ป่วย(kg) / ส่วนสูง
(m)2
ในผู้ป่วยรายนี้
เราคิดค่า BMI ได้เท่ากับ
30.08
kg/m2 จัดอยู่ใน Obesity Class I
(5) การวินิจฉัย
IFG 30(1)
ในผู้ป่วยรายนี้มี
FPG =
124 mg/dl
ปกติ IFG Dm
FPG <
110 110-125 ³ 126
จึงน่าจะจัดอยู่ในกลุ่ม
impair fasting
glucose (110-125 mg/dl) แต่เพื่อความแน่ใจควรเจาะ
FPG อีกครั้งในคราวหลังที่คนไข้มาพบเรา
เป้าหมายในการรักษาโรค
(เน้นเฉพาะกรณีไขมันในเลือดสูงเท่านั้น)
(1) Prevent
mortility
and morbility from
cordiovascular complication (coronary heart
disease, stroke , new angina , myocadial
infarction , transient
ischemic attack (TIA) ,
congestive heart failure , peripheral vascular
syndrome etc )2(1),2(2),31(1),32(1)
1.
เมื่อพิจารณา
Major risk factor
for CHD (exclusive
of LDL cholesterol) ตาม
NCEP ATPIII พบว่ามีตรงกับผู้ป่วยรายนี้
2 ข้อได้แก่
-
Hypertension (BP ³ 140/90 mmHg or
on antihypertension medication
ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มี BP เท่ากับ
148/86 mmHg และยังได้รับ
propanolol ซึ่งเป็น
Antihypertensive drug
-
Age (men ³ 45 years , women ³ 55 years)
ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้เป็นเพศชายอายุ
65 ปีและถ้าพิจารณา
10 year
risk for coronary
heart disease จาก
Framing
ham point score
พบว่าในผู้ป่วยรายนี้
Age Point
65-69 11
Total
cholesterol
240-279 2
HDL
40-49 1
Systolic
BP if
treated
140-159
2
ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้มี
10
year risk เท่ากับ 25%
2. จาก
New
Zealand guideline
on management of dyslipidemia
and raise blood
pressure from BMJ พบว่า
ผู้ป่วยรายนี้มีอายุ
65 ปี Total
cholesterol/HDL = 274/44 = 6.22 , BP = 148/86 mm Hg ได้
moderate 5-year
CVD risk คือประมาณ
15-20%
ซึ่งพบว่าการลด
total cholesterol (ประมาณ20%) และ
BP
(10-15/5-10 mm Hg) จะช่วยลด 5-year CVD
risk ลง
6 ต่อ
100 คนและมีค่า
NNT =
16 จึงถือว่าการลดระดับ
cholesterol
และ
BP ลงมีประโยชน์จริงๆ
3. นอกจากนั้นยังมี
systemic review ที่เป็น randomized ,
double blind ในปี 1995 จากBandofier มีค่า NNT สำหรับ
Lipid lowering
drug ใน primary prevention
ดังนี้
NNT
(7 trials)
MI or
death 69
(54-99)
MI 78 (60-121)
cv death 347 (209-1980)
All death 931
(212-nobenefit)
และพบว่ามีค่า
NNT น้อยลงอีกใน secondary prevention
ดังนี้
NNT All Diet
only HMG-CoA reductose
(7 trials) inhibitor
(9 trial)
MI or
CV death 16 15 15 (13-19)
MI 28 23
23 (18-31)
CV death 33
53 44 (34-67)
All death 37
41 37 (28-58)
จึงน่าจะสรุปได้ว่า การใช้ Lipid Lowering
therapy (diet , phamacoceuticals) มีประโยชน์จริง
(2) ลด LDL โดยให้มีระดับต่ำกว่า 100
mg/dl ใกล้เคียงกับปกติ
ซึ่งเป็น Primary Target
of Therapyโดยดูจาก LDL
cholesterol goal from
NCEP ATP III
Risk
Category LDL Goal LDL
at which to LDL
at which to
Initiate
TLC use drug
therapy
and TLC
2 +
risk factor < 130 mg/dl ³130 mg/dl ³130 mg/dl
10-year risk £20% 10-year
risk
10-20%
CHD
or CHD risk <100 ³100 ³130
Equivalents (10-years>20%)
ทำให้เราตั้ง
LDL
– Cholesterol goal ไว้ < 100 mg/dl และเนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มี
LDL
–cholesterol เท่ากับ 202.2 mg/dl ซึ่งมากกว่า
130
mg/dl ทำให้เราต้องใช้ Therapeutic
Life style change
(TLC) และ Drug Therapy
เพื่อจะลดระดับ
LDL-Cholesterol ให้ได้ตามเป้าหมายที่เราตั้งไว้
ผู้ป่วยรายนี้เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Dyslipdemic โดยกำลังทานยา
gemfibrozilอยู่ โดยไม่มีประวัติการใช้ยาหรือโรคที่น่าจะเป็นสาเหตุของ
hypercholesterolemia จึงน่าจะเป็น
primary hypercholesterolemia และเนื่องจากผู้ป่วยมีเพียงระดับLDLที่สูงจึงน่าจะเป็นHPL 2a
(3) Therapeutic
Life Style Change
for reduce risk
for CHD เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มี risk ค่อนข้างสูง
ประกอบด้วย2(3),5(1)
1.
Reduced intake of
saturated fats (< 7% of
total calories) and
cholesterol (< 200 mg/day)
2. Therapeutic options
for enhancing LDL
lowering such as
plant stanols/sterols
(2g/day) and increased
viscons
(soluble) Fiber (10-25 g/day)
3. Weight
reduction
4. Increased
physical activity
(4) ลดระดับ cholesterol ในเลือดโดยให้ค่า
cholesterol น้อยกว่า
240
mg/dl ซึ่งเป็นค่าที่ยอมรับได้
(ใกล้เคียงปกติ)
(5) ให้การรักษาโดยผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตนตามที่แพทย์สั่งได้ง่าย สะดวก
ประสิทธิภาพดี
ปลอดภัยไม่เจ็บและราคาไม่แพง
(
Compliance ดี)
(6) ให้การรักษาที่เกิด Side effect
จากยากับผู้ป่วยน้อยที่สุด โดยเฉพาะที่ผู้ป่วยเป็นอยู่คือ
การเวียนศีรษะ
(Dizziness)
หลังฉันยา gemfibrozil จะต้องแจ้ง ADRs unit
ว่าผู้ป่วยแพ้ยาและหยุดยาทันที
(7) ป้องกันและเฝ้าระวัง
Complication
ที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย เช่น coronary heart
disease , stroke , etc
(8) ลดความอ้วน
(Obesity)
(9)
ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคนี้ทั้งในผู้ป่วยเองและคนในครอบครัวผู้ป่วย
(10) เฝ้าระวังการเกิดโรคกับคนในครอบครัวผู้ป่วยเพราะโรคนี้มีความสำคัญกับ
Genetic
(11) พยายามให้ผู้ป่วยลด
Cardiovascular risk
factors อื่นๆ
เช่น Hypertension , เบาหวาน , Cigarette smoking , Elevated cholesterol , Obesity เป็นต้น
(12) Improve
Quality of Life
(13) ให้มีอายุยืนนานเท่าคนปกติหรือใกล้เคียง
(14) ให้ผู้ป่วยเข้าใจโรคที่เป็นรวมทั้งให้ความรู้และมีการรักษาอย่างต่อเนื่องเพราะโรคนั้นเป็นโรคเรื้อรัง
(chronic disease)
ที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้
|
