Rational Prescription For Hypercholesterolemia Using PBL And EBM Approach

Index Preface Case Scenario Information Other Drugs Indication Efficacy Risk Cost Prescription Pat Edu & FU Rx Conclusion Conclusion References

5. Prescription writing 5.1 เหตุผลที่ให้ยาในขนาดดังกล่าว (dose) ^7(3) เนื่องจากระดับ cholesterol ในเลือดของผู้ป่วยค่อยๆเพิ่มไม่ได้เพิ่มอย่างรวดเร็ว รวมทั้งผู้ป่วยยังมีสุขภาพปกติดี ไม่มีอาการจากcomplication ต่างๆ จึงไม่มีความจำเป็นที่จะใช้ยาในขนาดสูงเพื่อรีบลดระดับ cholesterol ในเลือด จากขนาดในผู้ใหญ่ คือ 5-40 mg/วัน แบ่งให้วันละ 1-2 ครั้ง ดังนั้นขนาดยาเริ่มต้นที่เหมาะสมในผู้ป่วยรายนี้คือ 5 mg/วัน ซึ่งเป็นขนาดยาที่ต่ำที่สุดก่อน เพื่อที่จะลดผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้นได้ถ้าใช้ยาในขนาดสูง อีกทั้งยังเป็นการดูว่าผู้ป่วยสามารถทนต่อผลข้างเคียงของยาได้มากน้อยเพียงใด เพื่อที่จะสามารถปรับขนาดยาที่เหมาะสมให้ผู้ป่วยได้โดยมีผลข้างเคียงต่อผู้ป่วยน้อยที่สุดต่อไป นอกจากนี้จากการที่ผู้ป่วยรายนี้เป็นผู้สูงอายุ ซึ่งอาจมีการทำงานของตับและไตไม่สมบูรณ์ จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในmaximum dose หรือในขนาดสูงรวมทั้งการใช้ยาในระดับต่ำจะมีราคาถูกกว่าการใช้ยาในขนาดสูง ดังนั้นการเริ่มต้นด้วยยาขนาดต่ำสุดในผู้ป่วยรายนี้จึงน่าจะเหมาะสมที่สุด 5.2 เหตุผลที่ใช้ยาด้วยวิธีดังกล่าว (Method of Administration)^6(3) 1) ยาสามารถดูดซึมได้ดีและเร็วจากลำไส้ คือ ได้มากกว่า 85% รวมทั้งต้องเปลี่ยนแปลงเป็นรูป active form (metabolites) คือ Beta-hydroxyl form ที่ทางเดินอาหาร การให้ยาโดยการรับประทานจึงเป็นวิธีการที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแล้ว 2) เนื่องจากระดับ cholesterol ในเลือดมีค่าสูงสุดตอนเที่ยงคืน เมื่อพิจารณาจากค่าครึ่งชีวิตของยา (half life) คือประมาณ 1.5-2 ชั่วโมง และค่า peak plasma concentration time คือ ประมาณ 2-3 ชั่วโมง เราจึงควรให้ยาแก่ผู้ป่วยในเวลาเย็น ซึ่งจะทำให้ระดับยามีค่าสูงสุดในเลือดใกล้เคียงกับเวลาที่ระดับ cholesterol ขึ้นสูงสุดพอดี 3) ควรรับประทานยาพร้อมอาหารหรือ p.c. เนื่องจากตัวยาอาจทำให้เกิด GI side effect ต่างๆได้เช่น ปวดท้อง ท้องเดินได้ 4) เนื่องจากยานี้มี first-pass metabolism ที่ตับสูงและยาส่วนใหญ่จะจับกับ protein ในกระแสเลือด รวมทั้งส่วนใหญ่จะถูกขับถ่ายผ่านตับในรูปของน้ำดี (ส่วนน้องจะถูกขับถ่ายทางไตในรูปปัสสาวะ) จึงควรระวังการใช้ยานี้ในโรคตับและไต แต่ผู้ป่วยรายนี้แม้จะมีการทำงานของตับและไตไม่สมบูรณ์เนื่องจากเป็นผู้สูงอายุ แต่ก็ไม่มีการแสดงอาการของโรคตับและไต จึงเหมาะสมที่จะใช้ยานี้โดยวิธีการรับประทานในผู้ป่วยรายนี้ 5) การให้ยาโดยการกินมีความสะดวกมากกว่าให้ยาโดยวิธีอื่นรวมทั้งผลข้างเคียงก็ต่ำเช่นเดียวกัน 5.3 เหตุผลที่ให้ยาด้วยความถี่ดังกล่าว (Frequency) แม้ระดับค่า Half Life ของยาจะมีค่าไม่สูงมาก คือ ประมาณ 1.5-2 ชั่งโมง โดยจะมี metabolism ที่ทางเดินอาหารได้ในรูป active form คือ Beta-hydroxyl form และจะมี first pass extraction ที่ตับสูง โดยยาส่วนใหญ่ที่รับประทานจะขับออกทางน้ำดี เพียงส่วนน้อยที่จะถูกขับออกจากทางปัสสาวะ (ร้อยละ 5-20) แต่ก็สามารถทำให้ระดับยาในเลือดมีเพียงพอที่จะควบคุมระดับ cholesterol ได้ตลอดทั้งวัน จึงสามารถให้ยาแก่ผู้ป่วยวันละ 1-2 ครั้ง นอกจากนี้จากการรับประทานยาวันละ 1 ครั้งยังมีส่วนช่วยเพิ่มความสะดวกและ patient compliance ของผู้ป่วยได้อีกด้วย 5.4 เหตุผลที่ให้ยาในจำนวนดังกล่าว (Duration of Treatment) ให้ยาผู้ป่วยเป็นเวลา 4 สัปดาห์แล้วมาติดตามผลการรักษารวมทั้งสั่งยาทั้งหมด 14 เม็ด เนื่องจากเป็นการเริ่มต้นการรักษาเพื่อพิจารณาถึง side effect ในผู้ป่วยรายนี้และขนาดของยาที่เหมาะสมที่จะใช้เพื่อควบคุมระดับ cholesterol ดังนั้นจึงควรติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดโดยนัดมาดูอาการอีกครั้งใน 4 สัปดาห์หลังจากการมาครั้งแรก ซึ่งการให้ยาในจำนวนดังกล่าวเป็นจำนวนที่ผู้ป่วยรับประทานครบ 4 สัปดาห์แล้วยาหมดพอดี ดังนั้นจึงเป็นการดีที่จะบอกคนไข้ว่าเมื่อยาหมดแล้วให้กลับมาพบแพทย์อีกครั้ง 5.5 พิจารณาระยะเวลาในการรักษา เนื่องจากโรคนี้เป็นโรคที่รักษาไม่หายจำต้องใช้ยารักษาตลอดชีวิต โดยหากไม่รักษาปล่อยให้ Cholesterol ในเลือดสูงจะส่งผลให้เกิด complication ตามมามากมาย เช่น coronary heart disease , stroke , TIA เป็นต้น โดยเมื่อใช้ยา simvastatin ไปประมาณ 4 สัปดาห์ จะเริ่มส่งผลการรักษาคือ มีระดับ LDL-C ลดลง นอกจากนี้ยังอาจพบ side effectต่างๆได้ เช่น myopathy โดยมีการเปลี่ยนแปลง muscle enzyme ใน 4 สัปดาห์หลังการรักษา , GI side effect , hepatotoxicity โดยเริ่มการเปลี่ยนแปลง Liver enzyme ใน 3 สัปดาห์หลังการรักษา เป็นต้น ดังนั้นเราจึงสั่งยาผู้ป่วยรายนี้ใช้ได้นาน 4 สัปดาห์ แล้วนัดมาติดตามผลการรักษาดูประสิทธิภาพยา side effect ที่เกิดขึ้น โดยอาจพิจารณาปรับขนาดยา หรือเปลี่ยนยาต่อไป สรุปว่า^2(4) ขนาดยาที่ให้คือ 5 mg/วัน ทางoral route โดยให้วันละ 1 ครั้งๆละ ½ เม็ดหลังอาหารเย็น มีความถูกต้องตามหลักเภสัชจลศาสตร์ ดังนี้ 1. เริ่มต้นให้ยาในขนาด dose ต่ำสุดก่อน เพื่อป้องกัน side effectต่างๆที่อาจเกิดขึ้นได้แล้วจึงเพิ่มยาต่อไป 2. การให้ยาทางปากเป็นวิธีการให้ที่เหมาะสมเนื่องจากยาดังกล่าวสามารถดูดซึมได้ดีจากทางเดินอาหารรวมทั้งยังต้องเปลี่ยนเป็นรูป active form ที่ทางเดินอาหารอีกด้วย 3. การให้ยาวันละครั้งเพื่อเพิ่ม compliance ใหเแก่ผู้ป่วย 4. ทานยาหลังอาหารเพื่อป้องกัน GI side effect 5. ทานยาในเวลาเย็นเพื่อให้ระดับยาสูงสุดในเลือดตอนประมาณเที่ยงคืน ซึ่งเป็นเวลาที่ร่างกายมีระดับcholesterol ในเลือดสูงที่สุด ผลการรักษาที่คาดว่าจะได้เนื่องจากเราให้ยาในขนาดต่ำ คือ 5 mg/วัน จึงน่าจะช่วยลด LDL-C ได้ประมาณ 18% เพิ่มHDL-C ประมาณ5% และลดTG ประมาณ 7% ซึ่งยังไม่เพียงพอ ถ้าเป็นไปได้ควรพิจารณาเพิ่มขนาดยาในผู้ป่วยรายนี้ต่อไป