Rational Prescription For Hypercholesterolemia Using PBL And EBM Approach

Index Preface Case Scenario Information Other Drugs Indication Efficacy Risk Cost Prescription Pat Edu & FU Rx Conclusion Conclusion References

6. พิจารณาความสะดวกในการใช้ยาของผู้ป่วย (Patient Compliance) 6.1 ประสิทธิภาพของยา simvastatin ถ้าดูจากประสิทธิภาพของยานี้พบว่าจะสามารถทำให้ลดระดับ cholesterol ในเลือดได้ดี ทำให้สามารถลดความเสี่ยงของโรคแทรกซ้อนต่างๆ เช่น cardiovascular disease ซึ่งเป็น complication ที่สำคัญเป็นอันตรายถึงชีวิต 6.2 ความเสี่ยงของยา simvastatin ความเสี่ยงที่เกิดจากการใช้ยาที่พบบ่อย เช่น GI irritate สามารถป้องกันได้โดยการบอกให้ผู้ป่วยรับประทานยาพร้อมอาหารหรือหลังอาหารทันที ซึ่งจะช่วยลดผลข้างเคียงนี้ได้ ส่วนการเกิด nepatotoxicity และ myopathy เกิดได้น้อยมากถ้ามีการติดตามการรักษาอย่างดี ดังนั้นการเลือกใช้ยาตัวนี้ความเสียงที่เกิดขึ้นมีน้อย สามารถป้องกันได้และไม่รบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมากนัก และควรนัดผู้ป่วยมาตรวจและติดตามดูผลข้างเคียงของยาที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยด้วย 6.3 ค่าใช้จ่ายของยา ค่าใช้จ่ายยา 18.20 บาท/สัปดาห์เป็นค่ายาที่ไม่แพงมากทำให้ผู้ป่วยสามารถซื้อยามารับประทานเพื่อการรักษาตัวเองได้อย่างต่อเนื่อง และไม่หยุดยาเนื่องจากไม่มีเงินซื้อยา 6.4 วิธีการให้ยา วิธีการให้ยาโดยการให้รับประทานยาพร้อมอาหารหรือหลังอาหารทันทีในเวลาเย็น ครั้งละ ½ เม็ด ซึ่งอาจไม่สะดวกกับผู้ป่วยซึ่งเป็นพระสงฆ์ แต่เราอาจให้ทานยาไม่ต้องพร้อมอาหารก็ได้ โดยต้องคอยติดตามอาการside effectทางระบบGI ซึ่งวิธีดังกล่าวเป็นวิธีที่สะดวกในการรับประทานยา เพราะการรับประทานยาพร้อมอาหารหรือหลังอาหารทันทีจะช่วยให้ผู้ป่วยไม่ลืมรับประทานยาและทานแค่วันละ 1 ครั้ง 6.5 อายุ เพศ การศึกษา อาชีพและโรคของผู้ป่วย 1) ผู้ป่วยรายนี้มีอายุมาก (65 ปี) อาจมีปัญหาในการอ่านฉลากยา เราจึงเขียนฉลากยาด้วยตัวหนังสือที่โตเพื่อให้ผู้ป่วยอ่านได้สะดวก 2) ผู้ป่วยรายนี้เคยมีอาชีพสอนนักธรรมเอก จึงน่าจะมีความรู้พอสมควร และสามารถใช้ยาได้อย่างถูกต้องตามที่แพทย์สั่ง 3) โรคของผู้ป่วยในยะยะแรกอาจไม่มีอาการใดๆจึงอาจทำให้ผู้ป่วยไม่เห็นความสำคัญของการทานยา แพทย์จึงควรเน้นย้ำให้ผู้ป่วยทานยาอย่างสม่ำเสมอโดยชี้ให้เห็นถึง complication ต่างๆที่อาจเกิดขึ้นหากไม่ได้ทานยาตามที่หมอสั่ง 7. การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย (Patient Education) 7.1 อธิบายโรคที่ผู้ป่วยเป็น หลวงตาครับ นอกจากโรคความดันโลหิตสูงและโรคปวดข้อเนื่องจากข้อเสื่อมที่หลวงตาเป็นอยู่ หลวงตายังเป็นโรคไขมันในเลือดสูง สาเหตุของโรคมีได้หลายอย่าง เช่น อาจเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม จากยาบางชนิด จากโรคบางอย่าง นอกจากนี้อาจเกิดจากการรับประทานอาหารที่มีไขมันหรือ cholesterol มากทำให้เกิดภาวะไขมันในเลือดสูง เช่น กะทิ หมูสามชั้น เนยเหลว เนยเทียม เนื้อสัตว์ ไส้กรอก ไข่แดง เครื่องในสัตว์ เป็นต้น โรคนี้เป็นโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุต้องการการรักษาอย่างต่อเนื่อง ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่สามารถควบคุมได้ด้วยการลดน้ำหนัก ลดการรับประทานอาหารที่กล่าวมาข้างต้น รวมทั้งต้องออกกำลังกาย ถ้าหลวงตาไม่ปฏิบัติตัวตามที่หมอแนะนำ อาจก่อให้เกิดผลแทรกซ้อนที่รุนแรงตามมาทำให้อาจเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบตันและตายได้ ดังนั้นหลวงตาน่าจะทำตามที่หมอแนะนำจะได้ไม่เกิดผลแทรกซ้อนตามมา ส่วนอาการเวียนศีรษะหลังฉันยา Hifil ที่เป็นอยู่นั้นเป็นผลข้างเคียงจากยาชนิดนี้ หมอจะให้หยุดยานั้นและจะสั่งยาอย่างอื่นให้แทน อาการเวียนศรีษะจะหายไปได้เองครับ 7.2 อธิบายกลไกการออกฤทธิ์ของยาที่ใช้ในการรักษา หมอจะสั่งยาให้หลวงตาที่มีชื่อยาว่า simvastatin เป็นยาที่ช่วยลดระดับไขมันและcholesterol ในเลือด ดังนั้นหลวงตาต้องรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอนะครับ 7.3 อธิบายผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ผลข้างเคียงของการใช้ยานี้อาจทำให้เกิดอาการเป็นพิษต่อตับ หรือปวดกล้ามเนื้อได้ ซึ่งถ้าพบอาการเหล่านี้ให้รีบกลับมาพบหมอทันที นอกจากนี้อาจเกิดอาการระคายเคืองต่อระบบทางเดินอาหารได้ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง แน่นท้องและท้องเสียได้ แต่ผลข้างเคียงจากยาเหล่านี้จะพบได้น้อยมากหากกินยาตามที่หมอแนะนำ 7.4 อธิบายวิธีการใช้ยาให้ถูกต้อง ยาชนิดนี้ให้กินวันละ 1 ครั้งๆละ ½ เม็ด ห้ามกินเกินกว่านั้น โดยให้กินพร้อมหรือหลังอาหารทันทีเพื่อลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดจากยา โดยทั่วไปแล้วควรรับประทานหลังอาหารเย็น แต่สำหรับหลวงตาอนุโลมให้ทานยาโดยไม่ต้องทานอาหารเย็น แต่ถ้าลืมทานยาก็ให้เอายาที่ลืมทานมาทานรวมกับยาในครั้งต่อไป แต่ทางที่ดีหลวงตาควรที่จะทานยาให้สม่ำเสมอ อาจให้ลูกศิษย์วัดช่วยเตือนจะได้ไม่ลืม แล้ววันที่หมอนัดทุกครั้ง หลวงตาช่วยเอาถุงยามาให้หมอดูด้วยนะ ถ้าสงสัยอะไรจะได้ซักถามกันสะดวกขึ้น 7.5 อธิบายวิธีรักษาอื่นที่ต้องรักษาร่วมกัน หลวงตาครับนอกจากกินยาตามที่หมอสั่งแล้ว เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดียิ่งขึ้น หมอขอแนะนำให้หลวงตาออกกำลังกายจะทำให้ช่วยลดไขมันในเลือด อีกทั้งยังช่วยลดความดันโลหิตและลดความอ้วน เป็นการลดปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนต่างๆ การรับประทานอาหารนั้น ขอให้ลดอาหารเค็ม อาหารประเภทที่มีไขมันสูงตามที่ได้กล่าวมาแล้ว เนื่องจากโรคนี้มีผลเกี่ยวข้องกับพันธุกรรม ดังนั้นพี่น้องของหลวงตาก็มีโอกาสเป็นโรคนี้ได้เหมือนกัน หมอแนะนำให้พวกเขามาพบหมอบ้างก็ดีเขา 8. ประเมินการยอมรับของผู้ป่วย (Patient Acceptance) วิธีแก้ปัญหาเมื่อผู้ป่วยไม่ยอมรับการรักษา แก้ปัญหาโดยค่อยๆพูดทำความเข้าใจกับผู้ป่วย อธิบายให้ผู้ป่วยฟังอย่างช้าๆและชัดๆเพราะบางครั้งการที่ผู้ป่วยไม่ทำตามแพทย์สั่งอาจเนื่องมาจากไม่เข้าใจและผู้ป่วยเป็นคนสูงอายุ หูอาจฟังไม่ค่อยชัดเจน แต่เนื่องจากเกรงใจหมอจึงไม่กล้าที่จะถามซ้ำ แต่ถ้าผู้ป่วยเข้าใจดีแล้วแต่ยังไม่ยอมปฏิบัติตามอีกก็ต้องหาสาเหตุอื่นที่เป็นสาเหตุที่ผู้ป่วยไม่ยอมปฏิบัติต่อไปอีก 9. การนัดผู้ป่วยเพื่อติดตามผลการรักษา (Appointment for follow up) 9.1 จะนัดผู้ป่วยหรือไม่ นัดโดยมีใบนัดให้กับผู้ป่วยให้เลือกช่วงเวลาที่สะดวกกับผู้ป่วยด้วย โดยนัดประมาณ 4 สัปดาห์ คือ วันที่ 5 ส.ค. 2544 9.2 วัตถุประสงค์ของการนัดผู้ป่วย 1) เพื่อติดตามผลการรักษาและการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยโดยอาจให้นำถุงยามาให้ดูด้วย 2) เพื่อดูประสิทธิภาพของยาว่าใช้ได้กับผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ สามารถลดระดับcholesterolในเลือดได้จริงหรือไม่ 3) เพื่อหาLower effect dose ของยา และคอยปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับคนไข้โดยให้มีประสิทธิภาพในการรักษามากสุดและเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาน้อยที่สุด 4) เพื่อดูผลข้างเคียงของยาว่าเกิดขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ถ้าเกิดแล้วรบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมากน้อยเพียงไร ผู้ป่วยทนได้หรือไม่ 5) เพื่อตรวจร่างกายคนไข้ว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากโรคเกิดขึ้นกับผู้ป่วยหรือไม่ 9.3 นัดเมื่อไร แล้วทำไมถึงนัดเมื่อนั้น นัดให้มาพบภายใน 4 สัปดาห์ คือ ประมาณวันที่ 5 ส.ค. 2544 เพราะผู้ป่วยเพิ่งเริ่มต้นการรักษาต้องคอยติดตามดูผลการรักษาอย่างใกล้ชิด เพื่อหา lower effect dose ของยา และคอยปรับยาให้เหมาะสมกับคนไข้โดยให้มีประสิทธิภาพในการรักษามากสุดและเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาน้อยที่สุด อีกทั้งนัดมาดูผลการรักษา ดูประสิทธิภาพของยา ผลข้างเคียงของยาและผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย เพื่อถ้ามีผลข้างเคียงหรือผลแทรกซ้อนเกิดขึ้นจะได้รีบรักษาทันที 10.การติดตามผลการรักษา (Result of Px) 10.1 ปัญหาของผู้ป่วยตามที่ระบุไว้ได้รับการแก้ไขแล้วหรือไม่ 1) ถามว่าอาการของผู้ป่วยดีขึ้นหรือยัง เช่นอาการเวียนศีรษะหายไปแล้วหรือยัง 2) ถามอาการปวดเข่าที่เป็นว่าหายแล้วหรือยัง ตรวจร่างกายเพิ่มเติม 3) ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง เพื่อหาค่า BMI ว่าผู้ป่วยยัง obesity อยู่หรือไม่ 4) วัด vital sign 5) วัดความดันโลหิต ดูว่าผู้ป่วยยังมีระดับความดันโลหิตสูงอยู่หรือไม่ 6) ตรวจร่างกายทุกระบบ โดยเฉพาะระบบcardiovascular system เนื่องจากโรคนี้ก่อให้เกิดผลแทรกซ้อนที่รุนแรงต่อระบบนี้ Lab. ที่ตรวจเพิ่มขึ้น 7) Blood chemistryตรวจวัดระดับTotal cholesterol LDL – cholesterol ; HDL เพื่อดูว่าผู้ป่วยหายจาก Hypercholesterolemia หรือยัง 10.2 มีปัญหาใหม่เกิดขึ้นหรือไม่ โดยอาจได้จากการซักถามผู้ป่วยและตรวยร่างกายเพื่อดูว่าผู้ป่วยมีอาการเพิ่มขึ้นหรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรค coronary heart disease ที่ผู้ป่วยมีปัจจัยเสียงอยู่แล้ว โดยอาจถามถึงอาการเจ็บหน้าอก (angina pectoris) หรืออาจตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่นตรวจ cardiac enzyme เป็นต้น 10.3 มีปัญหาเกิดขึ้นจากการใช้ยาหรือไม่ 1) ถามว่าผู้ป่วยมีอาการระคายเคืองกระเพาะอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเดิน ปวดกล้ามเนื้อ อ่อนแรงหรือไม่ หรือมีอาการผิดปกติอย่างอื่นหรือไม่หลังจากใช้ยา 2) ส่งตรวจห้องปฏิบัติการดูระดับ Liver enzyme ต่างๆ เช่น SGOT , AST เป็นต้นเพื่อดูภาวะhepatotoxicity 3) ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดูระดับMuscle enzyme เช่น CPK เป็นต้นเพื่อดูภาวะ myopathy 4) หากพบปัญหาให้รายงานปัญหาจากการใช้ยาดังกล่าวให้แก่ผู้รับผิดชอบ เช่นADR unit เป็นต้น 10.4ผู้ป่วยใช้ยาที่ได้รับอย่างถูกต้องหรือไม่ 1) ถามว่าผู้ป่วยทานยาหมดหรือไม่เพื่อดู compliance ของผู้ป่วยพร้อม ทั้งบอกผู้ป่วยว่าให้นำถุงยาเก่ามาด้วยทุกครั้งเมื่อมาพบแพทย์ ถ้าผู้ป่วยทานยาหมดแสดงว่ารับประทานยาทุกครั้ง ถามวิธีการรับประทานยากับผู้ป่วยอีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยรับประทานยาได้อย่างถูกต้องตามที่แพทย์แนะนำ ถ้าไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยรับประทานยาจริงหรือไม่อาจตรวจระดับความเข้มข้นของยาในเลือดก็ได้ 2) ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับยาตามที่แพทย์สั่ง ให้ซักถามสาเหตุและหาแนวทางแก้ไข 10.5 ควรเปลี่ยนแปลงการรักษาหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามที่แพทย์สั่งได้ดี และสามารถควบคุมระดับไขมัน ความดันโลหิต น้ำหนักได้ดี รวมทั้งไม่มีอาการปวดข้อหรืออาการแทรกซ้อนจากการใช้ยา แสดงว่าวิธีการรักษาเหมาะสมกับผู้ป่วยแล้วไม่ควรเปลี่ยนวิธีการรักษา แต่ถ้าไม่สามารถลดระดับ cholesterolได้ตามเป้าหมายก็พิจารณาให้เพิ่มขนาดยา simvastatinเท่าที่จำเป็น 10.6 ระยะเวลาการรักษาครบถ้วนแล้วหรือไม่ ระยะเวลาในการรักษายังไม่ครบถ้วนเพราะโรคนี้จะต้องรักษาตลอดชีวิตและเป็นโรคที่ไม่หายขาด