Rational Prescription For Hypercholesterolemia Using PBL And EBM Approach

Index Preface Case Scenario Information Other Drugs Indication Efficacy Risk Cost Prescription Pat Edu & FU Rx Conclusion Conclusion References

ยาอื่นๆที่ระบุไว้ในใบสั่งยา ยกเว้น Simvastatin (1) Acetaminophen^6(1),7(1),8(1),9(1) เป็นยาในกลุ่ม Non narcotic analgesics จัดอยู่ในยาบัญชี ก. ในบัญชียาหลักแห่งชาติ กลไกการออกฤทธิ์ :ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนซัมย์ cyclooxygenase ทำให้การสร้าง prostaglandins ลดลง โดยมีผลยับยั้งการสร้าง prostaglandins ในสมองมากกว่าส่วน peripheral ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา: paracetamol มีฤทธิ์แก้ปวดลดไข้พอกับ aspirin แต่มีฤทธิ์ลดการอักเสบน้อยกว่ามาก ไม่มีฤทธิ์ยับยั้งการจับกลุ่มของเกล็ดเลือด และไม่มีผลต่อการขับกรดยูริกในเลือด Phamacokinetic : ยาในกลุ่มนี้ถูกดูดซึมได้ดีจากทางเดินอาหาร ได้รับยาสูงสุดในเลือดในเวลา 30-60 นาที ค่าครึ่งชีวิตในเลือดประมาณ 2 ชั่วโมง ถูกเปลี่ยนแปลงในร่างกายที่ตับ Adverse Effect : ในขนาดที่ใช้ปกติอาจเพิ่มhepatic enzyme โดยไม่มีอาการของดีซ่านซึ่งอาการเหล่านี้สามารถ reversible เมื่อเลิกใช้ยาในขนาดสูงอาจทำให้เกิดอาการ dizziness , excitement และ disorientation Dosage : ขนาดที่รับประทานแก้ปวดลดไข้ ผู้ใหญ่ 10 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อครั้ง หรือ 325-1,000 มิลลิกรัมต่อครั้ง และวันละไม่เกิน 4,000 มิลลิกรัม การใช้ยาต่อเนื่องนานเกินกว่า 10 วัน ไม่ควรใช้ยาเกิน2,600 mg/วัน การใช้paracetamol ในการรักษาโรค osteoartritis^10(1),11(1),12(1),13(1) มีการศึกษาโดยใช้ randomized , double blind trial พบว่า paracetamol มี efficacy ในการรักษาโรค osteoartritis ที่ข้อเข่าได้ใกล้เคียงกับยา ibuprofen และ naproxen ซึ่งจัดเป็นยาในกลุ่ม NSAI Ds ส่วนในเรื่องความเสี่ยงจากการใช้ยา พบว่า paracetamol มีโอกาสที่จะทำให้เกิด toxicity น้อยกว่า naproxen นอกจากนี้เนื่องจากยา paracetamolไม่ใช่ยาในกลุ่ม NSAIDS การใช้ยานี้จึงไม่เกิด upper gastrointestinal adverse effect จึงเหมาะแก่การใช้ในผู้ป่วย ซึ่งมีความเสี่ยงต่อ ADRs นี้ เช่นในผู้ป่วยรายนี้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี ในด้านราคายาชนิดนี้ เป็นยาที่มีราคาค่อนข้างถูกเมื่อเปรียบเทียบกับราคายาในกลุ่มNSAIDs โดยรวม ขนาดของยาที่ใช้ แก้ปวดข้อในโรค osteoartritis ให้ใช้ในขนาดปกติที่ใช้ลดไข้แก้ปวด นอกจากนี้ยังมี guideline แสดงให้มีการใช้ยา paracetamol เป็น drug of choice ในการรักษาโรค osteoartritis อีกด้วย กล่าวโดยสรุป ในผู้ป่วยรายนี้ซึ่งเป็น osteoarthritis ที่เข่าข้างขวา เราจึงควรให้ยา paracetamol โดยให้ครั้งละ 650 mg ทุก 4-6 ชั่วโมงเมื่อมีอาการปวดเข่า แต่ไม่เกินวันละ 2,600 mg (4 เม็ด) โดยเราควรให้ patient education เกี่ยวกับการลดน้ำหนัก การออกกำลังกาย การทำงานที่ไม่ลงน้ำหนักที่ข้อมากเกินไป เป็นต้นร่วมด้วย (2) Hydrochlorothiazide^21,6(2),7(2),9(2),14(1),15(1),16(1),17(1),18(1) ,33(1) จัดอยู่ในยา ก ในบัญชียาหลักแห่งชาติ กลไกการออกฤทธิ์ - ออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึม Na^+ที่ DCT โดยยับยั้ง Na^+, Cl^- cotransport ทาง luminal membrane - thaizide ชนิดที่ละลายได้ในน้ำ (chlorothiazide และ hydrochlorothiazide) ออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึม Ca^+2 ในproximal tubule ออกฤทธิ์ ยับยั้งการดูดซึม Na^+, Cl^- และน้ำที่medullary collecting duct - thaizide ยังออกฤทธิ์ลดปริมาณCa^2+ exeretion เพิ่มปริมาณ Mg^2+ exeretion ลดUrate clearance ออกฤทธิ์โดยตรงต่อหลอดเลือดโดยลด vascular reactivity Phamacekinetic : Thaizide ถูกดูดซึมโดยสมบูรณ์จากระบบทางเดินอาหาร รวมตัวอย่างเต็มที่กับพลาสมา โปรตีนถูกคัดหลังออกในท่อไตโดย proximal tubule ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา : ส่วนใหญ่มีฤทธิ์ต่อ hemodynamic ถ้าใช้ Hydrochlorothiazide 50 มิลลิกรัม ซึ่งเป็นขนาดสูงจะกดปริมาตรพลาสมา , CO , GFR (glomerular filtration rate) , RBF (renal blood flow) และMAP (mean arterial pressure) แต่ถ้าใช้ยาระยะยาวในขนาดต่ำ 12.5-25 มิลลิกรัม ก็สามารถลดความดันโลหิตและปริมาตรพลาสมาตลอดจน CO และ GFR ที่ลดลงในระยะแรกกลับคืนสู่ระดับเกือบปกติได้ แต่MAP ยังคงลดลงร่วมกับการลดลงของ systematic vascular resistance ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาทาง clinic ใช้รักษาภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะบวมโดยผู้ป่วยต้องมีค่า GFR > 20-30 มล/นาที หรือ Cr <2-4 มก/ดล รักษาภาวะ hypercalciuria และ neprolithiasis รักษาภาวะ diabetes inspidus นอกจากนี้ผู้ป่วยสูงอายุ (³ 65 ปี ) ควรเลือกใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม thiazide เป็น drug of choiceเพราะคนสูงอายุมี low-reninและhigh blood volume ซึ่งควรตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะได้ดี ให้ยาในขนาดต่ำ เช่น Hydrochlorothiazide วันละ 12.5-25 มิลิกรัมอาการข้างเคียงจะน้อย Side Effect Hypokalemic Metabolic Alkalosis and Hyperuricemia Impaired Carbohydrate Tolerance Hyperlipidimia Hyponatremia Allergic Reactions 6. Other Toxicities : Weakness , Fatigability , and paresthesias may be similar to those carbonic anhydrase inhibitors. Impotence has been reported but is probaby related to volume depletion. Contraindication : OverZealous use of any diuretic is dangerous in hepatic cirrhosis , borderline renal failure , or congestive heart failure Dose : ใช้ในขนาดไม่เกิน 25 mg ให้โดยวิธีรับประทาน วันละ 1 ครั้ง การใช้ Hydrochlorothiazideในการรักษา Hypertension การศึกษา Systematic reviewsและmeta-analysisสนับสนุนว่า ควรมีการใช้ยาตัวนี้เป็น first line agent ในการรักษา Hypertension ในคนแก่ โดยเมื่อใช้ในขนาดต่ำจะมีผลช่วยลดอัตราการตาย stroke และ coronary artery disease แต่ถ้าใช้ในขนาดสูงจะไม่มีผลช่วยลดอัตราการเกิด coronary artery disease โดยในยากลุ่มนี้จะมีผลช่วยเพิ่ม quality of life มากกว่ายาในกลุ่มอื่น นอกจากนี้เมื่อเทียบกับยาในกลุ่ม ACEI มีหลักฐานแสดงว่ายาในกลุ่มนี้มีประสิทธิ์ภาพดีกว่ายาในกลุ่ม ACEI ในเรื่องความเสี่ยงจากการใช้ยาไม่มีหลักฐานว่า antihypertensive drug กลุ่มใหม่จะช่วยลด side effect ได้แต่อย่างใด ส่วนในเรื่องค่าใช้จ่าย จากการใช้ยานี้พบว่า generic diuretics and beta-blockers เป็น the most cost-effective drug classes นอกจากนี้ยามี clinical guideline แสดงให้มีการใช้ diuretic low dose ในการรักษา Hypertension ในผู้ป่วยรายนี้เป็นผู้สูงอายุที่มี Hypertension stage I เราจึงควรให้ยาชนิดนี้โดยเริ่มต้นให้ครั้งละ 12.5 mg ต่อวัน ถ้าความดันไม่ลดลงและไม่มีผลข้างเคียงให้พิจารณาเพิ่มขนาดของยาหรือเพิ่มยาตัวอื่น แต่ถ้ามีผลข้างเคียงที่รุนแรงให้พิจารณาเปลี่ยนยา นอกจากการให้ยาแล้วควรมีการให้ patient education แก่ผู้ป่วยโดยแนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกาย และลดการทานอาหารเค็มร่วมด้วย เป็นต้น